医保中心:我叫乂XX，身份证号码ⅩXⅩⅩ。家住ⅩX小区。Ⅹ月Ⅹ日在小区中心广场遛弯时不慎摔倒，造成小腿骨折，当时邻居XXX，Xxx，Xx等将我扶起，并拨打120，将我送去医院救治。现申请办理报销医疗费用，请审核批准。XXⅩ申请。附证明人材料三份。Ⅹ月㐅日。
1.
受伤者的基本信息,包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式等;
2.
3.
受伤者的体检报告,包括体检时间、体检结果等;
4.
5.
定点医疗机构的审批意见,包括是否认定为意外受伤、是否接受治疗等;
6.
定点医疗机构的审批人签字;